インターナショナル・ワイキキ・フラ・カンファレンス 参加申込フォーム

このページから直接参加のお申し込みができます。
このフォームに記入の上を送信されますと、その後、日本サポートデスクより確認のご連絡を差し上げます。

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参加費用は日本円で銀行振込みをお願いしておりますが、クレジットカード決済にも対応いたします。
ご希望の方は、下のフォーム「18.ご質問・ご要望欄」に「クレジットカードでの支払い希望」と明記してください。

1.氏名 (漢字)*
2.氏名 (ローマ字)*
3.Eメールアドレス (半角)*
4.郵便番号 (半角)*
5.都道府県*
6.市(区)・(郡)・町・村*
7.町名・番地・建物名*
8.電話番号
(連絡が取れやすい電話番号を
ご記入ください)*
9.FAX番号
10.生年月日
(例:1950-8-13=1950年8月13日)*
11.性 別* 男 女
12.フラ歴(年数)*
13.ご希望のユーザー名
(任意の英数文字6〜10字を
半角で入力してください。)*
14.ご希望のパスワード
(任意の英数文字6〜10字を
半角で入力してください。)*
15.ご希望のパスワード
(確認用)*
16.参加者（同伴者も含む）限定の
航空券・ホテルの
公式特別料金が出ています。
情報を希望しますか？*		 　希望しない
　航空券の情報を希望する
　ホテルの情報を希望する
17.こちらの申込ページは、
どこで知りましたか？*		 　フラ・カンファレンス公式ホームページ
　弊社のメール・案内
　ハワイの歩き方
　雑誌の記事・広告
　教室のポスター・チラシ
　お店のポスターやチラシ
　mixiの書き込み
　お友達やお店の人、先生などから
　その他
18.ご質問やご要望があればご記入ください。
19．弊社よりハワイ関連情報のメールを
ご希望しますか？*		 希望する 　 希望しない


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